Проприоцептивные тренировки при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

М.А. Еремушкин, В.Т. Стужина, Т.О. Савиных, Ф.У. Кусова, Н.В. Муравьева
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (Москва)©
М.А. Еремушкин

Автор статьи – Михаил Анатольевич Ерёмушкин - доктор медицинских наук, ведущего научного сотрудника научно-поликлинического отделения ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» (Центральный институт травматологии и ортопедии), профессор кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Российская медицинская академия повышения образования), профессор кафедры «Спортивной медицины и реабилитации» ИППО ФМБА, руководитель секции «Медицинский массаж» РАСМИРБИ (Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов), руководителя отдела клинической биомеханики и лечебной физкультуры ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии», главного редактора журнала «Массаж. Эстетика тела». УДК 796.015.28 Е 70 Источник: Научно-практический журнал «ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА» (Учредитель и издатель: Общероссийский общественный Фонд «Социальное Развитие России», включён ВАК в перечень ведущих научных изданий), страница 17

РЕЗЮМЕ

Проведено обследование и лечение 80 детей и подростков с повреждениями каспульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Определена роль функциональных мышечных тестов в диагностике нарушений мышечно-суставного чувства. Разработана программа восстановительного лечения, направленная на повышение стабилизирующих и координирующих защитных механизмов голеностопного сустава.

ВВЕДЕНИЕ

Впервые понятие «проприорецепция» ввел в 1906 году в научную литературу британский ученый физиолог Charles Scott Sherrington. Проприоцептивная система (мышечное суставное чувство, кинестезия) представляет собой функциональную систему, состоящую из рецепторов, нервных путей, нервных центров, участвующих в определении положения частей тела по отношению друг к другу [1]. В 1958 году I. Palmer продемонстрировал существование тесной проприоцептивной связи между связками коленного сустава и околосуставными мышцами. В эксперименте на животных он отметил, что натяжение медиальной коллатеральной связки коленного сустава приводит к мышечному ответу околосуставных мышц. На основании этого наблюдения им была предложена гипотеза о том, что без адекватной сенсорной обратной связи от проприорецепторов капсулы и связок коленного сустава с ЦНС невозможны точные скоординированные движения суставов [2]. В ряде последующих исследований было доказано, что при повреждении крестообразных связок коленного сустава происходят нарушение мышечного ответа и снижение защитных стабилизирующих и координирующих механизмов сустава [3, 4]. В настоящее время нарушение проприоцептивной иннервации коленного сустава рассматривается как важнейший фактор, предрасполагающий к повторным травмам, нестабильности и развитию дегенеративных процессов в суставе [5]. Опубликовано достаточно много работ, доказывающих, что проприоцептивные нервно-мышечные программы являются неотъемлемой частью восстановительного лечения после повреждений связок коленного сустава [4, 6, 7].

Нарушения нервно-мышечного контроля при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава описаны менее подробно. Исследованию данной проблемы у детей и подростков посвящены единичные работы [8, 9, 10]. Большинство опубликованных материалов касаются изучения проприорецепции, влияния нейромышечных тренировок при нестабильности голеностопного сустава [11, 12]. К тому же до настоящего времени отсутствует единая схема восстановительного лечения при повреждениях капсульно-связочного аппарата этого сустава. Данный факт послужил поводом для изучения влияния проприоцептивных упражнений при свежих повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков.

Цель исследования:

разработка комплексной программы восстановительного лечения при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, включающей проприорецептивные тренировки, и оценка их эффективности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Обследовано 80 детей и подростков с частичными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Среди пациентов было 42 мальчика и 38 девочек. Средний возраст пациентов на момент травмы составил 12,5 года (от 4 до 18 лет). Средний срок от момента травмы до начала консервативного лечения составил 6,5 суток (от 1 до 12 дней).

В ходе исследования с целью отбора пациентов и выявления функциональных нарушений у данной категории пациентов выполнялись следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, ультрасонографический, функциональные мышечные тесты, анкетирование с помощью опросника AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society).

Для измерений объема движений применялся гониометр, силы околосуставных мышц — динамометр ВНИИ МИО, для оценки динамики отека мягких тканей — сантиметровая лента. Метод ультрасонографии использовался как основной для диагностики повреждения связок голеностопного сустава и наблюдения признаков регенерации его тканей в ходе лечения. Функциональные мышечные тесты проводились с целью оценки мышечного баланса до и после восстановительного лечения. Из функциональных мышечных координационных тестов применялись:

1) «ходьба на месте» (по методике Fukuda-Unter-berger),
2) «стойка на одной ноге» (по методике Е.Я. Бондаревского).

Пациентам с повреждениями связок голено-стопного сустава на первом этапе лечения проводилась иммобилизация сустава (до трех недель), исключалась нагрузка на поврежденную конечность. Назначались активные упражнения в тазобедренном и коленном суставах. С целью профилактики гипотрофии околосуставных мышц поврежденного голеностопного сустава на этом этапе выполнялись только упражнения изометрического характера в режиме 1:1 по 3–5 раз в день.

После снятия иммобилизации на втором этапе лечения все пациенты были разделены на две равные группы — основную и контрольную. Всем больным назначались иммобилизация с помощью эластичного бандажа (в течение двух недель) и постепенная нагрузка на поврежденную конечность. С целью нормализации трофики, восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе больные выполняли активные упражнения в облегченных условиях с самопомощью или внешней поддержкой. Для восстановления мышечной силы и выносливости преимущественно m. tibialis posterior, m. peroneus longus, m. peroneus brevis в процедуру лечебной гимнастики постепенно включались изометрические и динамические упражнения, свободные или с сопротивлением (резиновый жгут, эспандер).

Пациенты основной группы на этапе восстановительного лечения дополнительно выполняли специальные упражнения на баланс и равновесие, в том числе с применением балансировочного диска (типа Domyos). В домашних условиях рекомендовалось использовать тренажер «Потапки» по 30–60 мин два раза в день (рис. 1).

Рис. 1. Тренажер «Потапки»



Упражнения на баланс и равновесие назначались с момента, когда объем движений в заинтересованном суставе составлял не менее 40% от нормы (примеры см. в таблице). Каждое такое упражнение выполнялось сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами, вначале статические, а после их освоения — динамические (рис. 2).

Рис. 2. Проприоцептивные упражнения на балансировочном диске: а) статическое, б) динамическое



Все упражнения проводились в разных исходных положениях — с опорой на обе ноги или на одну ногу, с различным расположением рук (вдоль тела, на бедрах, на поясе, за головой, соединенные и поднятые над головой) и свободной неопорной ноги (в положении сгибания, разгибания, отведения).

Лечебная гимнастика назначалась пациентам обеих групп ежедневно по 30–40 мин в течение шести недель с момента снятия иммобилизации, в течение первых 10–12 дней — в условиях кабинета ЛФК, а затем — в домашних условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были сопоставимы по полу, возрасту, характеру полученной травмы (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по полу и возрасту (%)



В ходе обследования у 87,5% пациентов выявлено повреждение латеральных связок голеностопного сустава (среди них у 90% — повреждение передней таранно-малоберцовой связки), у 7,3% — изолированное повреждение связок межберцового сочленения, у 5,2% — повреждение дельтовидной связки. В 15,8% случаев травма носила рецидивирующий характер.

Таблица: Упражнения для проприоцептивной тренировки при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава (нажмите на рис. для его увеличения)



По заключению ультразвукового исследования, проводившегося после снятия иммобилизации, восстановление целостности поврежденных связок произошло у всех пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Материалы ультразвукового исследования латерального отдела голеностопного сустава пациента В., 13 лет: а — при поступлении (третьи сутки после травмы). Стрелками указан участок, соответствующий повреждению передней таранно-малоберцовой связки; б — тот же участок через шесть недель после травмы. Структура связки восстановлена.



Через шесть недель, три и шесть месяцев с момента начала восстановительного лечения при сравнении основной и контрольной групп по данным гониометрии, динамометрии, линейных измерений значимых различий не выявлено. После проведенного восстановительного лечения в обеих группах во всех функциональных координаторных мышечных пробах отмечались уменьшение амплитуды колебаний туловища и увеличение времени проводимого теста, что свидетельствует об улучшении мышечного баланса и мышечно-суставного чувства. Так, через шесть недель с момента восстановительного лечения в основной и контрольной группах отмечено улучшение мышечного баланса по данным теста «ходьбы на месте» на 36% и 12,5% соответственно, по данным теста «стойки на одной ноге» с открытыми глазами — на 57% и 10% соответственно, с закрытыми глазами — 80% и 30% соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Динамика функционального состояния с использованием координаторных мышечных тестов: а — по методике Е.Я. Бондаревского с открытыми (а) и закрытыми (б) глазами; в — по методике Fukuda-Unterberger



Различия основной и контрольной групп были статистически значимы при уровне ошибки не более 5% и по t-критерию составили p=0,015. Наряду с этим отмечено, что в основной группе, по данным опросника, преобладали преимущественно отличные оценки результата лечения, в контрольной — хорошие. При анализе анкет различия были связаны с наличием жалоб на периодические боли и эпизоды подворачивания в голеностопном суставе у пациентов контрольной группы. Субъективная нестабильность по данным анкетирования выявлена в 30% случаев у пациентов контрольной группы, в основной подобные жалобы отсутствовали. Средние итоговые значения оценки функции голеностопного сустава, по данным опросника, составили в основной группе 97,87%, в контрольной — 82,5%. При детальном анализе и статистической обработке проведенного опроса выявлена неоднородность сопоставимых значений по субшкалам (рис. 6).

Рис. 6. Результаты итоговой оценки лечения по данным опросника AOFAS



Кроме того, результаты в обеих группах значительно отличались при проверке перекрытия доверительных интервалов. Расчетный коэффициент достоверности по t-критерию статистически значим при уровне ошибки не более 5%.

ВЫВОДЫ

1. Включение функциональных диагностических тестов для определения координационных двигательных способностей при повреждениях связок голеностопного сустава оправданно в связи с наличием у пациентов с данной нозологической формой нарушений проприоцептивного характера.

2. Применение проприоцептивных тренировок в комплексе восстановительного лечения влияет на улучшение показателей функционального мышечного тестирования и может быть рекомендовано для клинической практики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Riemann B.L., Lephart. S.M. The Sensorimotor System, Part II: The Role of Proprioception in Motor Control and Functional Joint Stability // J. Athl. Train. – 2002; 37(1). – Р. 80-84.

2. Palmer I. Pathophysiology of the medial ligament of the knee joint // Acta Chir. Scand. – 1958; 115. – Р. 312-318.

3. Fridén T., Roberts D., Ageberg E., Waldén M., Zätterström R. Review of knee proprioception and the relation to extremity function after an anterior cruciate ligament rupture // J. Orthop. Sports Phys. Ther. – 2001; 31(10). – Р. 567-576.

4. Cuğ M., Ak E., Özdemir R.A, Korkusuz F. The eff ect of instability training on knee joint proprioception and core strength // Journal of Sports Science and Medicine. – 2012; 11. – Р. 468-474.

5. Gokeler A., Benjaminse A. Proprioceptive defi cits after ACL injury: are they clinically relevant? // Br. J. Sports Med. – 2012; 46. – Р. 180-192.

6. Zamani J., Rahnama N., Khayambashi K., Lenjannezhad S. The effects of 8 weeks plyometric training on knee proprioception // Br. J. Sports Med. – 2010; 44. – Р. 112-113.

7. Hägglund M., Atroshi I. Wagner P., Waldén M. Superior compliance with a neuromuscular training programme is associated with fewer ACL injuries and fewer acute knee injuries in female adolescent football players: secondary analysis of an RCT // Br. J. Sports Med. – 2013; 47. – Р. 974-979.

8. Guine T.A., Greene J.J., Best T., Leverson G. Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players // Clin. J. Sport Med. – 2000; 10. – Р. 239-244.

9. Jonsson E., Seiger A., Hirschfeld H. One-leg stance in healthy young and elderly adults: a measure of postural steadiness? // Clin. Biomech. – 2004; 19. – Р. 688-694.

10. Marsh J., Daigneault J. Ankle injuries in the pediatric population // Journal Current Opinion in Pediatrics. – 2000; 12. – Р. 52-60.

11. Jeremiah O’Driscoll and Eamonn Delahunt. Neuromuscular training to enhance sensorimotor and functional defi cits in subjects with chronic ankle instability: A systematic review and best evidence synthesis // Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology. – 2011; 3. – Р. 19.

12. Noronha M., Refshauge K.M., Kilbreath S.L . Loss of proprioception or motor control is not related to functional ankle instability: an observational study // Australian Journal of Physiotherapy. – 2007; 53. – Р. 193-198.

13. Dejardin S. The clinical investigation of static and dynamic balance // B-ENT. – 2008; 4(8). – Р. 29-36.